第2832章 沙场秋点兵

当黑子一说话，会议室的主动权就慢慢地开始偏斜了。

肾外主任也不知道为啥，就不由自主地把自己手里的激光笔给递了过去。递完了以后，他才觉得有点好像不对劲。

这玩意就和指挥棒一样，在医院里，在科室里，自己四十岁以后手术没有确定方案之前，从来没有这样过啊？今天这是怎么了。

不过也没多纠结，因为张凡已经开始了。

“首先，关于入路。无论是传统的经腹腔还是后腹腔镜，对于这个位置的肿瘤，在肾门血管的早期控制和充分显露上，都有其固有局限。

经腹腔入路，需要翻动结肠，处理胃肠韧带，才能接近肾门，路径长，对胃肠道干扰大，且在处理肿瘤与十二指肠粘连时，视野和角度可能并不理想。后腹腔入路，空间更小，对肾蒂的显露和操作空间有限，尤其当肿瘤侵犯肾门时，分离更为困难。”

这些面临的现实困境，大家都明白，也没有什么稀奇的。

不过会议室内，众人是认真地。一些副主任在张凡说话的时候，就在群里发了信息。

“手头没有紧急活的，赶紧来，茶素张要讨论咱们难做的肾癌病例！”

当张凡开始的时候，会议室也不知道什么时候汇集了不少医生，刚开始骨科普外的主任们还能站在张凡身边。

慢慢的，这些主任让一个让一个的，最后让到了大门口。

“你说老张是不是不务正业啊，好好的骨科医生，为啥弄通下水的啊！”骨科主任有点不太满意的给身边的几个普外的主任说了一句。

“老张？你也好意思张嘴，人多大，你多大？”

“我喊老张怎么了，我有啥不好意思的，你喊人家师叔，都没不好意思，凭啥我……”

外科世界了，普外是看不上骨科的，骨科也不怎么瞧得上普外。

会议室内，张凡的激光笔点在肾动脉主干靠近腹主动脉起源的位置：“我个人的倾向是，采用经腹与腹膜后联合入路，但顺序和重点要调整。

可以先经腹腔入路，但不急于处理肾门。第一步，充分游离升结肠、十二指肠降部及胰头，将其整体向内侧翻起，先将十二指肠和胰头从肿瘤和下腔静脉上剥离出来，创造一个相对安全的内侧屏障和操作空间。

这样做，虽然增加了前期步骤，但能最大限度地降低在处理肿瘤时误伤十二指肠和胰头的风险，也为后续处理下腔静脉粘连创造了条件。”

说起来太简单了。

就像是吹牛逼一样，说我把某个妞，提到半空，然后再分开……

但，这是什么地方，这是华南医疗绕不开的地方，这里说的每一句话，都会记录在册的，甚至留下影像的。

这也是为什么很多电视里经常见到内科医生，而很少见外科医生？

内科有时候说的话，可以猜想，可以预估，但外科不行，这玩意，你吹牛逼，人家当场就真的能弄一个让你上的。

张凡说完，会议室里响起一阵低低的议论声。

这个思路确实有所不同，相当于先把最危险的雷区（十二指肠、胰头）提前清理开辟出来，而不是在分离肿瘤时再去碰它们。

问题是这个思路他们早先讨论的时候，有人试着也说过。

但难度太高了，第一轮讨论就被淘汰了。

可现在，张凡又提出来了。

“在完成内侧游离后，我们不急于在肾门处盲目分离被肿瘤侵犯的动脉分支，那很容易导致难以控制的大出血。

我的想法是，暂时阻断肾动脉主干。但不是在肾门处，因为那里已经被肿瘤侵犯，难以安全游离。

我们可以在更近心端，也就是肾动脉从腹主动脉发出后不远、尚未被肿瘤累及的位置，进行游离并放置血管阻断夹。

这需要非常精细的解剖，但对熟练的外科医生来说，是可以实现的。”

本来大家听的就有点怀疑，现在他竟然又这样说，熟练的外科医生！这尼玛，来来来，把全国的外科医生都喊来，看能有几个说自己是这样熟练的。

尼玛你能不能不要太……

“临时阻断肾动脉主干，可以使肾脏和肿瘤整体缺血，一方面能明显减少分离肿瘤时的出血，让视野更清晰；

另一方面，缺血状态下，肿瘤与正常肾组织、血管之间的界限，有时会比在血供丰富时稍微清晰一点，便于辨别。

在主干阻断、内侧已游离的情况下，我们再集中精力处理肿瘤与肾实质的交界，以及被包绕的动脉分支。

对于被包绕的动脉分支，我的原则是，能分离则分离，实在无法分离、且该分支供血区域已被肿瘤严重侵犯、保留意义不大的情况下，可以考虑在分支起始部小心离断，但要尽可能保护更上级的动脉主干和其他分支。核心目标是保留足够的、有血供的肾单位。

最后，肿瘤切除后，仔细缝合肾实质创面，检查无活动性出血和尿漏后，松开肾动脉阻断。术中可以通过静脉注射亚甲蓝或荧光造影，实时评估剩余肾脏的灌注和功能。”

张凡说完，放下激光笔，看向羊城肾外主任：“这只是我基于影像和个人经验的一点粗浅想法。

关键点在于，通过调整手术步骤的优先级，先处理危险脏器粘连，再近端控制血供，最后攻坚肿瘤核心，来化被动为主动，将最大的风险点提前暴露和解决。

当然，具体到手术中，还需要根据实际情况灵活应变。这个病例，对术者的操作稳定性、血管分离技巧、以及应对突发状况的心理素质，要求都极高。”

一番话说完，示教室里安静了几秒钟。

一群人分成了好几拨地在思考。

年轻的医生，站在后排的医生，跃跃欲试，脸上带着好像忽然开悟的感觉。要不是自家主任和自家上级医生在，他们估计都要举手申请这台手术他来上的架势了。

而越是靠近张凡的，越是沉默。

大家脸上的表情很怪异。

就像是一种，这个说法是对的，但好像我做不到。

特别是副高这一层级，明明知道自己做不到，又不太敢透露出自己做不到。眼神里带的都是狐疑，甚至还会悄悄的看看身边的其他副高。

都是人精，当看到别人同样的眼神后，一下就开始大方了。

尼玛，听张院说的简单，说的轻松，以为是自己某些方面有欠缺，有些方面不熟练，原来不是我一个人这样，大家都一样啊。

你瞅瞅你们，啥都不是！这都不会！

羊城的肾外主任，刚开始脸上是严肃的，带着探讨和交流的表情。

这也不怪人家，张黑子天生嫌贫爱富，你瞅瞅他这几年，主要飞的都是首都魔都，羊城来的少啊。

这也让这边的主任不是太了解张黑子的实力。

而当一场术前介绍完毕后，主任脸上的探讨变成了请教。

那是一种混合着惊讶、恍然和认真考量的神情。他缓缓点了点头：“先游离十二指肠胰头，建立内侧安全区；近端控制肾动脉主干，创造缺血环境；最后攻坚肿瘤及血管……张院这个思路……很有启发性。

确实，我们之前的讨论，更多聚焦在如何在被肿瘤侵犯的肾门处硬啃，陷入了死胡同。

您这个由外而内、先易后难、控制主干的策略，等于重新梳理了手术的逻辑顺序，把最不可控的部分，变成了相对可控的步骤。

但这个病例，按照您这个思路，手术难度依然巨大，我们教学秘书刚刚经过计算机推算以后，您这个手术的死亡率差不多能到70%！”

都是外科人，大家心里都清楚。

人家能说，就能干。

可现在的问题是，这样风险太大，几乎可以说原本是一台大手术，现在变成了好几台大手术。

这玩意可不是一加一就是等于二这么简单。

人体对抗的不是线性的，就像是衰老一样。

很多人会忽然觉得自己一下好像变老了，明明去年都是精神小伙，看到大长腿还蠢蠢欲动的，可今年开春，忽然一下心平寡欲了。

再说一个更明确的，400ml出血，缓慢流，健康人屁事没有，可要是快速流呢？

休克都是轻的。

骨科和普外几个主任是纯看热闹的。甚至普外的主任还轻松的来了一句：“呵呵，张院这句话你看把这群通下水给难为的！”

骨科主任撇了撇嘴没说话。